紙版ワクチン接種証明書について

公開日 2021年12月24日

更新日 2023年04月03日

対象者

1.接種時に、深浦町に住所があり、深浦町の接種券を使用して、ワクチン接種を行った方
2.マイナンバーカードを用いた電子版ワクチン接種証明書の利用が困難な方

証明書の種類

ワクチン接種証明には、『海外・国内兼用』と『国内専用』の2種類があります。用途に応じて申請してください。

A.海外・国内兼用

海外渡航予定がある方に対して発行します。申請には、パスポートが必要となります。

必要書類

  書類名

新型コロナウイルスワクチン接種証明書交付申請書[PDF:98.9KB]
 ※代理人による申請の場合、必ず⑥⑦も併せて提出してください。

②旅券(パスポート)の写し

③本人確認書類の写し
 ※返送先の住所が記載されているもの(運転免許証、マイナンバーカード等)
④返信用封筒
 ※返送先の住所及び氏名を記載し、切手を貼付してください。









⑤旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類
 ※旅券(パスポート)に旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合は、提出してください。

⑥本人の自署による委任状
 ※代理人による請求の場合は提出してください。
⑦委任を受けた方の本人確認書類の写し
 ※代理人による請求の場合は提出してください。
⑧その他
 ※個別の事情により、上記以外の書類の提出を求めることがあります

B.国内専用

国内のみで使用できる証明書を発行します。下記のような接種済証は、『国内専用』接種証明と同じ効果がありますので、接種済証をお持ちの方は、原則申請の必要はありません。

←こちらをお持ちの方は、原則申請は不要です。

必要書類

  書類名

新型コロナウイルスワクチン接種証明書交付申請書[PDF:98.9KB]
 ※代理人による申請の場合、必ず④⑤も併せて提出してください。
②本人確認書類の写し
 ※返送先の住所が記載されているもの(運転免許証、マイナンバーカード等)
③返信用封筒
 ※返送先の住所及び氏名を記載し、切手を貼付してください。









④本人の自署による委任状
 ※代理人による請求の場合は提出してください。
⑤委任を受けた方の本人確認書類の写し
 ※代理人による請求の場合は提出してください。
⑥その他
 ※個別の事情により、上記以外の書類の提出を求めることがあります

 

申請場所(『海外国内兼用』『国内専用』共通)

郵送の場合
 〒038-2321
 青森県西津軽郡深浦町大字広戸字家野上104-1
 新型コロナウイルスワクチン接種対策室

窓口の場合
 深浦町保健センター、深浦町役場、大戸瀬支所、岩崎支所

 

この記事に関するお問い合わせ

健康推進課
住所:青森県西津軽郡深浦町大字広戸字家野上104-1
TEL:0173-82-0288
FAX:0173-82-0693

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